Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Text COPD ist eine weit verbreitete, lebensbedrohliche Lungenerkrankung, die weltweit zu den Haupttodesursachen zählt und in der Folge zu körperlichen und sozialen Beeinträchtigungen führt. Dennoch wird sie häufig unterdiagnostiziert, und bei ihrer Behandlung gibt es noch Optimierungsbedarf.1-3
PART 1
COPD verstehen
Was ist COPD?
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine weit verbreitete Lungenkrankheit, die zu einer eingeschränkten Belüftung der Lunge (Ventilation) und zunehmend schweren Atembeschwerden führt.
Die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) definiert COPD als eine heterogene Lungenerkrankung, die sich durch chronische Atemwegssymptome aufgrund von Anomalien der Atemwege und/oder Alveolen auszeichnet und zu einer anhaltenden, oft fortschreitenden Behinderung des Atemflusses führt.3
Wichtigste Syptome
Zu den Symptomen gehören Dyspnoe, Husten und Sputumproduktion.
Obwohl es sich bei der COPD um eine chronische Erkrankung handelt, leidet eine beträchtliche Anzahl von Patient:innen an akuten Exazerbationen der COPD (AECOPD). Sie sind nach der GOLD-Definition durch eine zunehmende Dyspnoe und/oder Husten und Auswurf geprägt, die sich innerhalb von weniger als 14 Tagen verschlimmern und mit Tachypnoe und/oder Tachykardie einhergehen können. Im Zusammenhang damit kommt es häufig zu einer verstärkten lokalen und systemischen Entzündung, die durch eine Infektion, Umweltverschmutzung oder eine andere Beeinträchtigung der Atemwege verursacht wird.3
Daten aus verschiedenen Patientengruppen deuten darauf hin, dass bis zu 70 Prozent der Patient:innen über einen Nachbeobachtungszeitraum von 1-5 Jahren mindestens eine AECOPD erleiden.4
AECOPD erfordert meist eine umgehende Behandlung, eine stärkere Medikation und/oder einen Krankenhausaufenthalt, was mit erheblichen Zusatzkosten verbunden ist.5
Pathophysiologie
Es wird angenommen, dass COPD durch eine Kombination aus genetischen Faktoren und Umweltfaktoren entsteht, insbesondere durch Rauchen und Umweltverschmutzung (berufsbedingte Exposition und Innenraumverschmutzung durch Verbrennung von Holz und anderen Brennstoffen).3
Da es sich bei COPD um eine heterogene Krankheit handelt, empfiehlt ein Gremium aus Fachleuten, COPD nach Ursachen zu unterteilen, um individuelle Therapieansätze entwickeln zu können.2
Belastung durch die Krankheit
COPD stellt eine erhebliche wirtschaftliche1 und soziale Belastung dar.6, 7
COPD beeinträchtigt die Lebensqualität und das psychische Wohlbefinden der Patient:innen erheblich. Die Krankheit führt im Vergleich zu Personen ohne COPD zu einer schlechteren körperlichen Verfassung, einem schlechteren Gesundheitszustand8 sowie zu einer hohen Anzahl psychiatrischer Begleiterscheinungen9 einschließlich Depressionen. 10, 11
COPD ist weltweit die dritthäufigste Todesursache und die siebthäufigste Ursache für Morbidität.12
Für COPD-Patient:innen besteht das Risiko von häufigen Krankenhausaufenthalten, die mit emotionalem Stress verbunden sind: Fast jede/r fünfte/r Patient:in, der/die die Notaufnahme aufsucht, muss im Jahresverlauf nach dem ersten Besuch mindestens einmal ins Krankenhaus. 13
AECOPD geht mit einer verminderten Lungenfunktion,14 einer eingeschränkten Lebensqualität,15, 16 einer verminderten körperlichen Aktivität,17 Depressionen,18 Rehospitalisierungen, weiteren AECOPD und Mortalität einher.19, 20
Begleiterkrankungen
Es besteht eine hohe Belastung durch Folgeerkrankungen, insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes3:
- Zu den häufigsten Folgeerkrankungen zählen Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Diabetes, Osteoarthritis, psychiatrische Erkrankungen, Asthma und obstruktive Schlafapnoe (OSA).21, 22
- Folgeerkrankungen können den klinischen Zustand und die Prognose der Patient:innen beeinflussen und erfordern eine Therapie. Einige Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, ischämische Herzerkrankungen, Schlafstörungen und Depressionen oder Angstzustände werden mit AECOPD in Verbindung gebracht.3, 23 OSA kann die nächtliche Hypoxämie verschlimmern und das Risiko für pulmonale Hypertonie erhöhen.22
Körperlicher Verfall
COPD-Patient:innen befinden sich häufig in einer Abwärtsspirale: Die Krankheit zieht kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, Muskelschwund und Osteoporose nach sich, was zu weiterer Inaktivität und in der Folge immer weniger Kondition führt. Ähnlich bewirken Exazerbationen eine eingeschränkte Lungenfunktion, körperliche Inaktivität und schlechtere psychische Gesundheit.24
COPD verstehen: Überblick
COPD ist eine fortschreitende Lungenerkrankung, die sich in erster Linie durch eine Verengung der Atemwege äußert und mit einer verminderten Lebensqualität der Patient:innen und einer erhöhten Mortalität einhergeht. Wie häufig ist COPD und wie wird die Krankheit diagnostiziert?
PART 2
Prävalenz und Diagnose
Prävalenz
Schätzungen zur Verbreitung von COPD variieren. Sachverständige gehen jedoch davon aus, dass weltweit etwa 480 Millionen Menschen von COPD betroffen sind und dass die Zahl der Krankheitsfälle zwischen 1990 und 2019 um mehr als 85 Prozent zugenommen hat26. Für die kommenden Jahrzehnte prognostizieren Fachleute einen weiteren Anstieg, der auf die dauerhaften Risikofaktoren, eine alternde Bevölkerung, eine höhere Sensibilisierung und bessere Diagnosen zurückgeht.3
Diagnostik
Anzeichen und Symptome von COPD können von Person zu Person und von Tag zu Tag variieren. Eine Diagnostik sollte jedoch bei allen Patient:innen mit anhaltender Dyspnoe und chronischem Husten (intermittierend oder kontinuierlich) mit oder ohne Auswurf und einer Vorgeschichte mit wiederkehrenden Infektionen der unteren Atemwege erfolgen. Auch Patient:innen, die rauchen oder Schadstoffbelastungen ausgesetzt sind, gehören zur Risikogruppe.3
Die Standarddiagnostik nach GOLD ist die Spirometrie (Vorliegen einer nicht vollständig reversiblen Atemwegseinschränkung mit einem FEV1/FVC-Verhältnis nach Bronchodilatation von < 0,7) zusammen mit der klinischen Vorgeschichte und dem Vorliegen von Risikofaktoren.3
Hilfreiche Untersuchungen zum Ausschluss von Differentialdiagnosen können bildgebende Verfahren (Röntgenaufnahme des Thorax oder CT-Scan), arterielle Blutgase (zum Nachweis von Hypoxämie/Hyperkapnie) und eine Sputumuntersuchung (nützlich bei Patient:innen mit AECOPD) darstellen.3
Diagnostik: weiterer Bedarf
Weltweit gibt es große Unterschiede hinsichtlich der gemeldeten Zahlen von COPD-Kranken, wobei 10 bis 95 Prozent der Patient:innen nicht diagnostiziert sind. Dies geht häufig auf die unzureichende oder uneinheitliche Anwendung von Diagnostikmethoden oder die mangelnde Verfügbarkeit zurück27, da einige Patient:innen keinen Zugang zu Diagnoseeinrichtungen oder eine angemessene Gesundheitsversorgung haben.
Fachleute haben auf mehrere Schwachpunkte der Diagnostikmethoden und -kriterien hingewiesen. Die Spirometrie nach der Bronchodilatation ist nicht aussagekräftig im Hinblick auf Symptome und erkennt keine pathologischen Veränderungen im Frühstadium. Außerdem wird die Spirometrie oft nicht ausreichend genutzt oder falsch interpretiert. Ein Sachverständigengremium schlägt daher vor, moderne Techniken wie Bildgebung zu nutzen, um leichte Erkrankungen zu erkennen, bevor irreversible pathologische Veränderungen eintreten. 2
Beurteilung des Schweregrades
Um den Therapieansatz richtig weiterzuführen, empfiehlt GOLD eine Einstufung der COPD nach dem Grad der Atemwegsobstruktion (GOLD 1-4) und nach Symptomen/Exazerbationen in der Vorgeschichte3:
- Der Grad der Atemwegsobstruktion reicht von leicht (GOLD 1) bis sehr schwer (GOLD 4), abhängig vom vorhergesagten FEV1.
- Die Symptomschwere reicht von GOLD A (geringe Symptombelastung: mMRC 0 – 1 oder CAT < 10, geringe Exazerbationsanamnese: ≤ 1 moderate Exazerbation) und GOLD B (hohe Symptombelastung: mMRC ≥ 2 oder CAT ≥ 10, geringe Exazerbationsanamnese: ≤ 1 moderate Exazerbation) bis GOLD E (jegliche Symptombelastung, hohes Exazerbationsrisiko: ≥ 2 moderate Exazerbationen oder ≥ 1, die zu einem Krankenhausaufenthalt führt).
Prävalenz und Diagnostik: Zusammenfassung
COPD ist eine heterogene, weit verbreitete Lungenerkrankung. Während die Symptome vielfältig sein können, empfiehlt die GOLD als Standard für die Diagnose das FEV1/FVC-Verhältnis nach einer Bronchodilatation. Zur Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung erfolgt ergänzend dazu die Anamnese der Exazerbationen und eine Bewertung der Symptombelastung. Wie sieht die Wahl der Behandlung anhand der verschiedenen Schweregrade aus?
PART 3
Therapie und Prognose
Therapieziele
Die Wahl der COPD-Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung* und verfolgt das Ziel, Symptome zu lindern, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, die Anzahl an Exazerbationen zu verringern und damit die Überlebenswahrscheinlichkeit zu erhöhen.
Die Maßnahmen umfassen eine Veränderungen des Lebensstils, die pharmakologische Therapie sowie, je nach Symptomlast, eine Sauerstoff-/Beatmungsunterstützung, wie z. B. eine Langzeit-Sauerstofftherapie und/oder High-Flow-Therapie (Abbildung).
*Der GOLD COPD-Bericht aus dem Jahr 2023 kennt drei Symptomschweregrade: „A“, „B“ und „E“.3
Richtlinien
Die Informationen in den folgenden Abschnitten ersetzen nicht nationale Leitlinien oder Empfehlungen von Fachverbänden. Bitte informieren Sie sich im Vorfeld über die neuesten nationalen und internationalen Leitlinien, bevor Sie Entscheidungen über die richtige Therapie treffen. Einige relevante Links finden Sie hier:
https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
Verhalten und Lebensstil verändern
Das Verhalten oder den Lebensstil zu ändern, kann entscheidend zum Therapieerfolg beitragen. Eine wichtige Rolle spielen beispielsweise die Raucherentwöhnung und die pulmonale Rehabilitation (Bewegungstraining in Kombination mit Patientenschulung). Beide Strategien senken nachweislich die Sterblichkeitsrate von Patient:innen mit COPD.3
Medikamentöse Therapien
Die richtigen Medikamente können Symptome, Häufigkeit und den Schweregrad von AECOPD verringern. Zudem können sie den Gesundheitszustand verbessern und die körperliche Belastbarkeit erhöhen.3
Die medikamentöse Therapie sollte auf Grundlage von Symptomen, Exazerbationsrisiko, Nebenwirkungen, Begleiterkrankungen, Verfügbarkeit und Kosten des Medikaments sowie der Patientenpräferenz individuell angepasst werden.3
Die Initiative GOLD empfiehlt inhalative Bronchodilatatoren als wichtigstes Medikament zur Behandlung von Symptomen. Sie führen zur Entspannung der Atemwegsmuskulatur, was die Atmung erleichtert.3
Während einer AECOPD oder vorbeugend können den Patient:innen Antibiotika verabreicht werden.28, 29 Darüber hinaus helfen Impfungen, Infektionen zu verhindern, die zu AECOPD führen können.3
Die Gesellschaften ERS und ATS empfehlen Mukolytika bei Patient:innen, deren Atmung trotz optimaler Inhalationstherapie mäßig oder sehr eingeschränkt ist. Das Arzneimittel, das den Schleim in den Atemwegen löst, verringert bei bestimmten Patientengruppen das Risiko, an AECOPD zu erkranken.3, 29
Sauerstofftherapie
Die Sauerstofftherapie kann eine Hypoxämie lindern und die Atemarbeit erleichtern. GOLD und ATS empfehlen die Therapie für Patient:innen mit schwerer Ruhehypoxämie. Bei ihnen kann sie die Überlebenszeit geringfügig verlängern. Eine langfristige Therapie sollte regelmäßig überprüft werden. 3, 30, 31
O2 kann über einen Sauerstoffkonzentrator, eine Druckgasflasche oder als Flüssigsauerstoff verabreicht werden. Auch über ein Beatmungsgerät kann O2 zugeführt werden.
High-Flow-Therapie (HFT)
Die HFT versorgt die Patient:innen mit einem feuchten, erwärmten Atemluftgemisch mit oder ohne Sauerstoff. Sie kann Patient:innen helfen, die unter chronischem Husten und Schleimbildung leiden – Symptome, die mit Standardtherapien allein nur schwer zu behandeln sind.32
Die HFT wird über eine Nasenkanüle mit hohem Durchfluss (NHFC) verabreicht. Die außerklinische HFT kann, je nach Gerät, einen Flow von 10-60 l/min erzeugen. Die Zugabe von Sauerstoff ist bis zu 15l/min möglich.. Die Gerätekonfiguration hängt von den Bedürfnissen der Patient:innen ab.
Die HFT bringt demnach folgende Vorteile: sie optimiert das Sekretmanagement,33 vermindert Dyspnoe,34-36 reduziert Totraum,37 vergrößert den Patientenkomfort 33, 37 und sorgt für weniger AECOPD.32, 38
Lesen Sie mehr über HFT und über die Vorteile für Patient:innen mit COPD.
Außerklinische nicht-invasive Beatmung (NIV)
Die Gesellschaften GOLD und ERS empfehlen NIV für stabile Patient:innen mit schwerer chronischer Hyperkapnie und stationären Klinikaufenthalten wegen akuten Atemversagens. 3, 39-41
- NIV verlängert die Lebenserwartung, führt zu mehr Lebensqualität und verringert das Risiko, ins Krankenhaus eingewiesen zu werden. 39, 40
- Es hat sich gezeigt, dass nach einer AECOPD die Kombination aus NIV und außerklinischer Sauerstofftherapie die Zeit bis zur Wiedereinweisung ins Krankenhaus oder bis zum Tod signifikant verlängert, weitere AECOPDs reduziert40 und zudem kosteneffektiv42
- Klinische Studien verdeutlichen, wie wichtig es ist, den Phänotypen der Patient:innen sowie den Zeitpunkt und die Durchführung der außerklinischen NIV sorgfältig zu bestimmen, um diejenigen berücksichtigen zu können, die am ehesten davon profitieren.43
Lesen Sie mehr über klinische Studien und die Auswahl der Patient:innen für die außerklinische NIV.
Außerklinische NIV: Best Practice
Bewährte Verfahren sind die sorgfältige Auswahl der Patient:innen, die am ehesten von der Therapie profitieren sowie die Durchführung einer wirksamen und gut verträglichen Therapie und die regelmäßige Kontrolle der Therapieeffekte.
Eines der Hauptziele sollte sein, die erhöhten arteriellen Kohlendioxidwerte mit der außerklinischen NIV-Therapie zu senken. Daten aus klinischen Studien haben bewiesen, dass höhere Inspirationsdrücke zum Erfolg der Therapie beitragen.39, 40, 44
Erfahren Sie hier mehr über Best Practices der außerklinischen Beatmung .
NIV für akute Fälle
Die Leitlinie der Initiative GOLD empfiehlt NIV auch für die Therapie von AECOPD in folgenden Fällen: Wenn eine respiratorische Azidose vorliegt, bei einer schweren Dyspnoe mit klinischen Anzeichen, die auf eine Ermüdung der Atemmuskulatur hindeuten, oder bei anhaltender Hypoxämie trotz zusätzlicher Sauerstoffzufuhr.3
Die Leitlinien der ERS und der ATS empfehlen NIV bei akut-auf-chronischer hyperkapnischer Ateminsuffizienz aufgrund von AECOPD.28
Kosteneffizienz der ambulanten gegenüber der stationären NIV-Einleitung
Die NIV-Therapie ist insbesondere dann kosteneffizient, wenn sie ambulant (in manchen Ländern zu Hause) eingeleitet wird, im Vergleich zur Einleitung im stationären Setting (Abbildung).45
Im Vereinigten Königreich war bei Patient:innen mit chronischer Hyperkapnie nach einer lebensbedrohlichen AECOPD die Kombination aus NIV- und außerklinischer Sauerstofftherapie häufig wirtschaftlicher als die reine Sauerstofftherapie (Tabelle).
Wahl zwischen LTOT, HFT und NIV
Die Langzeitsauerstofftherapie (LTOT), die außerklinische High-Flow-Therapie (HFT) und die außerklinische nicht-invasive Therapie (NIV) können einzeln oder in Kombination für die außerklinische Therapie von COPD-Patient:innen eingesetzt werden. Einige Vorteile der einzelnen Verfahren sind in der Tabelle aufgeführt.
Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP)
Die CPAP-Therapie kann für bestimmte Patient:innen von Nutzen sein: Sie erhöht nachweislich die Überlebenschancen und verringert das Risiko von Krankenhausaufenthalten bei Personen mit COPD und obstruktiver Schlafapnoe.3
Chirurgische Eingriffe
Die chirurgischen Möglichkeiten umfassen die Reduktion des Lungenvolumens, die Bullektomie und die Lungentransplantation.
Prognose
COPD ist zwar eine fortschreitende Krankheit, aber eine sachkundige Therapie kann die Symptome, die Häufigkeit und den Schweregrad der Exazerbationen verringern und den Gesundheitszustand sowie die körperliche Belastbarkeit verbessern.3
Einige Therapien können auch den Verlust der Lungenfunktion verlangsamen und die Sterblichkeit verringern.3
Eine langfristige Sauerstofftherapie verbessert nachweislich die Überlebenschancen von Patient:innen mit schwerer Ruhehypoxämie. Die NIV-Therapie hingegen senkt die Sterblichkeitsrate und verhindert bei Patient:innen mit schwerer chronischer Hyperkapnie eine Einweisung in die Klinik.3
Unbehandelte COPD kann zu akutem oder chronischem Atemversagen führen. Patient:innen sind während einer AECOPD besonders gefährdet, da eine zunehmende Obstruktion der Atemwege das respiratorische System anfällig für Überlastung macht.
Ausblick
Um COPD weltweit zu bekämpfen, muss dringend mehr getan werden.46
Ein Expertengremium von Fachleuten, das für die Zeitschrift Lancet schreibt, kommt zu dem Ergebnis, dass eine koordinierte internationale Anstrengung (wie im Falle von COVID-19) bestehende Therapiehindernisse überwinden und schnelle Ergebnisse erzielen kann. Sie empfehlen insbesondere2:
- Strategien für die öffentliche Gesundheit, die das Rauchen verbieten und die Luft sauber halten.
- Ein individueller medizinischer Ansatz – basierend auf einer umfassenden Bewertung der Pathophysiologie, der Krankheitssymptome sowie der Bedürfnisse, Fähigkeiten und Präferenzen der Patient:innen.
- Weitere Investitionen in kurative und regenerative Therapien, um über weitgehend symptomatische Therapiemöglichkeiten hinauszukommen.
- Stärkere Konzentration auf AECOPD, die eine entscheidende Rolle für das Fortschreiten der Krankheit und die Kosten spielt, aber häufig unpräzise definiert und unzureichend untersucht wird.
Sehen Sie sich die Infografik an, um sich über einige der wichtigsten noch offenen Punkte in der COPD-Versorgung näher zu informieren:
Therapie und Prognose: Zusammenfassung
Bei COPD handelt es sich um eine fortschreitende Erkrankung, die die Lebensqualität der Patient:innen erheblich beeinträchtigt und weltweit eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität darstellt.3, 6, 12 Es ist jedoch erwiesen, dass eine angemessene Therapie Symptome, Häufigkeit und Schweregrad der AECOPD 3, 32 verbessern kann. Bei Patient:innen mit COPD und chronischer Hyperkapnie, die nicht-invasiv beatmet werden, verlängert sie außerdem die Lebenserwartung.39
Expertenstimmen
Interview, Dr. Chris Carlin
Können automatisierte Beatmungsmodi und Telemonitoring die NIV-Therapie und die Versorgung bei COPD und OHS unterstützen und vereinfachen?
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Diese Anleitungsvideos zur außerklinischen Anwendung der NIV sind ausschließlich für medizinisches Fachpersonal bestimmt.
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Dieser Inhalt ist ausschließlich für medizinisches Fachpersonal bestimmt.
**Diese „How to“-Videos zur außerklinischen Anwendung der NIV richten sich ausschließlich an medizinisches Fachpersonal und basieren auf den GAV-Empfehlungen aus dem Jahr 2019, die auf dem Fachwissen erfahrener Atmungstherapeut:innen beruhen. Das Therapieprotokoll bleibt in der Verantwortung des behandelnden ärztlichen Fachpersonals, außerdem müssen die Geräte im Hinblick auf die Bedürfnisse der jeweiligen Patient:innen eingestellt werden.
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